این پرسش نامه و پیشنهاد ، بر اساس انعقاد قرارداد بیمه بوده و بیمه نامه بر اساس اطلاعات مندرج در آن صادر میشود ، بنابراین لازم است در تکمیل آن دقت کافی بعمل آید.
مشخصات متقاضی
نام و نام خانوادگی
ورودی نامعتبر
کد ملی
ورودی نامعتبر
حرفه
ورودی نامعتبر
آدرس
ورودی نامعتبر
کد پستی
ورودی نامعتبر
تلفن
ورودی نامعتبر
ایمیل
ورودی نامعتبر
تلفن همراه
ورودی نامعتبر
مشخصات وسیله نقلیه
طبق کارت مشخصات وسیله نقلیه صادر نیروی انتظامی تکمیل شود
شماره پلاک
ورودی نامعتبر
نوع وسیله نقلیه
ورودی نامعتبر
سیستم
ورودی نامعتبر
تیپ
ورودی نامعتبر
مدل
ورودی نامعتبر
رنگ
ورودی نامعتبر
ظرفیت
ورودی نامعتبر
شماره موتور
ورودی نامعتبر
شماره شاسی
ورودی نامعتبر
مورد استفاده
ورودی نامعتبر
تعهدات مورد درخواست
الف - بیمه مسئولیت مدنی
1- خسارت مالی حداکثر در هر حادثه مبلغ
ورودی نامعتبر
2- غرامت فوت و صدمات بدنی برای هر یک دیه کامل در هر حادثه برای هر نفر حداکثر مبلغ
ورودی نامعتبر
ب - بیمه حوادث سرنشین (راننده)
1- خسارت فوت و نقص عضو برای راننده مسبب حادثه حداکثر مبلغ
ورودی نامعتبر
2- هزینه پزشکی برای راننده مسبب حادثه حداکثر مبلغ
ورودی نامعتبر
سابقه بیمه / خسارت
وسیله نقلیه مذکور قبلا بیمه نامه شخص ثالث
ورودی نامعتبر
در طول مدت بیمه ، موجب ایجاد خسارت به اشخاص ثالث گردیده است
ورودی نامعتبر
این وسیله در طول مدت بیمه در
ورودی نامعتبر
نوبت موجب ایجاد خسارت مالی
و در طول مدت بیمه در
ورودی نامعتبر
نوبت موجب ایجاد خسارت بدنی به اشخاص ثالث گردیده است
توجه
1- المثنی بیمه نامه صادر نمیشود
2- هر گونه تشدید خطر اعم از تغییر کاربری ، اضافه سرنشین و یدک کشی مشمول اعمال قاعده نسبی حق بیمه در پرداخت خسارت مالی و یا بدنی به شخص ثالث خواهد شد.
لطفا عبارت روبرو را وارد نمائید لطفا عبارت روبرو را وارد نمائید
بازآوری
ورودی نامعتبر
   
مشخصات متقاضی
نام و نام خانوادگی : کد پستی :
کد ملی : تلفن :
حرفه : ایمیل :
آدرس : تلفن همراه :
مشخصات وسیله نقلیه
شماره پلاک : رنگ :
نوع وسیله نقلیه : ظرفیت :
سیستم : شماره موتور :
تیپ : شماره شاسی :
مدل : مورد استفاده :
تعهدات مورد درخواست
خسارت مالی حداکثر در هر حادثه مبلغ :
غرامت فوت و صدمات بدنی برای هر یک دیه کامل در هر حادثه برای هر نفر حداکثر مبلغ :
خسارت فوت و نقص عضو برای راننده مسبب حادثه حداکثر مبلغ :
هزینه پزشکی برای راننده مسبب حادثه حداکثر مبلغ :
سابقه بیمه / خسارت
وسیله نقلیه مذکور قبلا بیمه نامه شخص ثالث
بموجب بیمه نامه شماره : تا تاریخ :
نزد شرکت سهامی بیمه : بیمه بوده است
در طول مدت بیمه ، موجب ایجاد خسارت به اشخاص ثالث گردیده است
این وسیله در طول مدت بیمه در   نوبت موجب ایجاد خسارت مالی
و در طول مدت بیمه در   نوبت موجب ایجاد خسارت بدنی به اشخاص ثالث گردیده است

درباره ما

تیم فنی طراحان تجارت سانا ،مجری و طراح انواع پروژه های فناوری اطلاعات (IT) با سابقه همکاری با سازمان ها و شرکت های بزرگ و اخذ قرارداد، با استفاده از جدیدترین کامپوننت های اورجینال جهت زیرساخت سایت ، و با لابراتواری وب با بهترین کیفیت آماده همکاری میباشد

آخرین اخبار

© 2016 Your Company. All Rights Reserved. Designed By طراحان تجارت سانا